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一日医師体験申し込みフォーム

2020年冬 中野共立病院

※ご参加の方には、中野共立病院よりZOOM のID などを連絡させていただきます。電話番号やメールアドレスは間違いのないよう正確にご記入ください。

○開催日

【2020年12月】
21日(月)・22日(火)・24日(木)・25日(金)
【2021年1月】
5日(火)・7日(木)

印は必須項目です
実習希望日 第一希望  第二希望  第三希望
氏名
フリガナ
性別 誕生日
メールアドレス
学校名 高校  年生・ 卒(高校を卒業した方はチェックしてください)
予備校名
現住所

 
電話
 携帯
現在考えている進路について
医学部進学( 大学 ) 
医学部以外医療関係( 学部)
その他 ( 系)
医師体験参加歴

年に 病院で)
参加希望理由、医学部をめざす理由、将来はどんな医師になりたいか(どんな医療に関わりたいか)
先輩医師への質問
自己アピール
どこで中野共立病院の実習を知りましたか?
インターネット(どこのサイトでしょうか?
学校のポスター
予備校のポスター(予備校名
友人の紹介
医学生担当から連絡があって

  
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