★印は必須項目です

★実習希望日　第一希望 　 2021年12月20日(月) 2021年12月24日(金) 2021年12月27日(月) 2022年1月5日(水) 2022年1月6日(木) 　第二希望 　 2021年12月20日(月) 2021年12月24日(金) 2021年12月27日(月) 2022年1月5日(水) 2022年1月6日(木) 　第三希望 　 2021年12月20日(月) 2021年12月24日(金) 2021年12月27日(月) 2022年1月5日(水) 2022年1月6日(木)
★氏名 フリガナ	★ 性別	★誕生日 年 月 日 歳
★メールアドレス
★学校名 高校　 年生・ 卒（高校を卒業した方はチェックしてください）
予備校名
★現住所 〒		★電話 　携帯
★現在考えている進路について 医学部進学（ 大学 ）　 医学部以外医療関係（ 学部） その他 （ 系）		★医師体験参加歴 無 有 （ 年に 病院で）
★参加希望理由、医学部をめざす理由、将来はどんな医師になりたいか（どんな医療に関わりたいか）
★先輩医師への質問
自己アピール
★どこで中野共立病院の実習を知りましたか？ インターネット（どこのサイトでしょうか？ ） 学校のポスター 予備校のポスター（予備校名 ） 友人の紹介 医学生担当から連絡があって