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模擬面接 お申込みメールフォーム

2021年 中野共立病院

※ご参加の方には、中野共立病院より要項や参加IDなどを連絡させていただきます。電話番号やメールアドレスは間違いのないよう正確にご記入ください。

○開催日(対面面接)
10/30(土)・11/13(土)・12/18(土)
○開催日(Web面接)
10/29(金)・11/8(月)・12/7(火)

       ★印は必須項目です
面接希望日 (よろしければ第二、第三希望日もお書きください)
★
第一希望 第二希望 第三希望
★氏名
フリガナ
★ 性別 ★誕生日 年 月 日 歳
★メールアドレス
★学校名 高校 年・ 卒(高校を卒業した方はチェックしてください)
予備校名
★現住所
〒
  ★電話
携帯
★現在考えている進路について
医学部進学( 大学志望)
医学部以外医療関係( 学部)
その他
★医師体験参加歴
無 有( 年に 病院で)
★参加希望理由または医学部をめざす理由
★要望および質問等
★どこで中野共立病院の企画を知りましたか?
インターネット(どこのサイトでしょうか? )
友人の紹介
医学生担当から連絡があって

  
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