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模擬面接 お申込みメールフォーム

2020年 中野共立病院

※ご参加の方には、中野共立病院より要項や参加IDなどを連絡させていただきます。電話番号やメールアドレスは間違いのないよう正確にご記入ください。

○開催日(対面面接)
10/17(土)、11/7(土)、12/12(土)
○開催日(Web面接)
10/23(金)、11/10(火)、12/8(火)

       ★印は必須項目です
面接希望日 (よろしければ第二、第三希望日もお書きください)
第一希望 第二希望 第三希望
氏名
フリガナ
性別 誕生日
メールアドレス
学校名 高校 年・ 卒(高校を卒業した方はチェックしてください)
予備校名
現住所

  電話
携帯
現在考えている進路について
医学部進学( 大学志望)
医学部以外医療関係( 学部)
その他
医師体験参加歴
有( 年に 病院で)
参加希望理由または医学部をめざす理由
要望および質問等
どこで中野共立病院の企画を知りましたか?
インターネット(どこのサイトでしょうか?
友人の紹介
医学生担当から連絡があって

  
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